FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE – Lublin

Zgłoszenie do udziału w projekcie DziałaMy - Lublin

Ja, niżej podpisany/a

Imię

Nazwisko

PESEL

Adres zamieszkania:

Telefon

Specjalne potrzeby (np. dietetyczne)

Oświadczam, że należę do następującej kategorii uczestników projektu (zaznaczyć właściwe):

Osoba z niepełnosprawnością

Członek rodziny osoby z niepełnosprawnościami

Opiekun osoby z niepełnosprawnościami

Kadra organizacji pozarządowej / Wolontariusz w procesie rehabilitacji zawodowej lub społecznej osób z niepełnosprawnościami

Dokument potwierdzający

orzeczenie o stopniu niepełnosprawności

orzeczenie o niepełnosprawności

orzeczenie równoważne

jakie:

Celem potwierdzenia kwalifikowalności udziału prosimy o dostarczenie czytelnego skanu orzeczenia osoby z niepełnosprawnościami na mail biuro@dzialamy-razem.pl. Po pozytywnej weryfikacji zakwalifikujemy do udziału w szkoleniu.

Stopień pokrewieństwa/powinowactwa:

Nazwa organizacji:

Forma zaangażowania

umowa o pracę

umowa cywilnoprawna

wolontariat

Celem potwierdzenia możliwości udziału prosimy o wysłane czytelnego skanu statutu na mail biuro@dzialamy-razem.pl. Organizacja musi posiadać statutowy zapis o prowadzeniu działalności na rzecz osób z niepełnosprawnościami. Po pozytywnej weryfikacji zakwalifikujemy do udziału w szkoleniu drogą mailową.

Ponadto oświadczam, że:

Wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe, aktualne i kompletne.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (kara pozbawienia wolności do lat 3).

Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania organizatora projektu o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym oświadczeniu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów realizacji projektu zgodnie z poniższą informacją o przetwarzaniu danych osobowych: https://dzialamy-razem.pl/polityka-prywatnosci/".